様式第５号(第１３条関係)

湖北広域行政事務センターごみ指定袋販売登録店
変更・廃止届出書
　　　年　　月　　日　　　
湖北広域行政事務センター
　管理者　　　　　　　あて
住　　　所
氏　　　名
　(法人にあっては名称および代表者の氏名)
電話番号

　湖北広域行政事務センターごみ指定袋販売登録店の登録について、ごみ指定袋販売登録店に関する要綱第１３条の規定により、下記のとおり　変更　・　廃止　しましたので、届け出ます。

記
変　更・廃　止　前	販売店の所在地
または代表者の住所	〒	
	販売店名		
	販売店の代表者氏名		
	販売店の電話番号		
	　業種（業務内容）		
	販売店の営業時間		
	販売店の休業日		
	手数料の支払い方法		
　
変更後(変更事項のみ記入してください)	販売店の所在地
または代表者の住所	〒	
	販売店名		
	販売店の代表者氏名		
	販売店の電話番号		
	　業種（業務内容）		
	販売店の営業時間		
	販売店の休業日		
	手数料の支払い方法		
変更事由	１　移転　　　２　廃業　　　３　その他